山西太原城镇居民基本医疗保险制度疑问解答

　　作为全国首批一百家试点城市，我市居民医保从 2007年11月正式启动，短短8年时间，从37万人参保到如今近百万人缴费，不但参保人数上巨大飞跃，参保待遇、针对范围人群也有了长足发展。但时至今日，不少参保居民依旧对居民医保的内容不十分了解，以至于在看病就医时遇到种种不便。日前，就我市市民关心的居民医保部分问题，记者采访了太原市医保中心居民医保科副科长孟繁龙。

　　居民医保该在什么时间、去哪儿缴费，缴费标准又是多少呢?

　　答：城镇居民基本医疗保险每年缴费一次，时间是在9月1日至12月20日。大学生首次参保缴费的，享受待遇时间为缴费次月1日至次年12月31日。

　　太原市居民在户口所在县(市、区)的社区办理参保登记手续;学生由学校集体组织在辖区内的县(市、区)医保经办机构办理;灵活就业人员、农民工和困难归侨侨眷可在居住地或就业单位所在辖区的社区办理;武警基层官兵、宗教教职人员、社会弃婴、公安监所被监管人员分别由武警山西总队太原支队、各级民族宗教事务局、各级民政部门社会福利院、各级公安局集中办理。

　　从2016年1月1日起，城镇居民基本医疗保险个人缴费标准是：普通成年人300元/年，未成年人(含大学生)60元/年。成年低保对象个人缴费140元/年，未成年低保对象个人缴费30元/年，低收入家庭60周岁以上的老年人(现指低保对象)、丧失劳动能力的重度残疾人、未成年重度残疾人，个人不缴费。参保居民个人不再缴纳大病医疗保险费。

　　到底哪些人可以参加太原市城镇居民基本医疗保险?

　　答：简单来说，就是拥有太原市城镇户口的市民，都可以参加居民医保。一般来说主要有10种类型，他们分别是：具有本市城镇户口，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民;本市辖区内的高校、中专、技校、中小学有本校学籍的在校学生;自愿选择参加城镇居民基本医疗保险的灵活就业人员、困难归侨侨眷、农民工和本地就读的学生(不受户籍限制);未参加职工基本医疗保险的困难或关闭破产企业职工;流动人口(无雇工的个体工商户、非全日制从业人员);本市宗教团体宗教教职人员;武警山西总队太原支队基层官兵;我省公安监所被监管人员;非参保期内出生的具有我市城镇户籍的新生儿;非参保期内我市民政部门社会福利院收养的社会弃婴。

　　几年来，我市居民医保待遇几乎每年都在提高，那么今年我市居民医保待遇如何?

　　答：城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为7万元。2016年1月起，在一个医疗年度内，参保居民在一级、二级、三级医院住院时，基本医疗保险统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下，符合政策规定的医疗费用，统筹基金支付比例分别为85%、75%、65%;城镇居民连续缴费满两年的，从第三年起，待遇支付每年可增加1%，最高增加5%;急诊住院为55%;转诊外地三级医院为60%。在一个医疗保险年度内，城镇居民基本医疗保险住院起付标准是：一级、二级、三级医院首次分别为200元、400元、800元，二次减半，三次不再设起付标准。基本医疗保险参保人员住院时，城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目，个人先自付15%。

　　很多患者突发急诊，会在门诊进行抢救，那么哪些急诊费用可以进行报销呢?

　　答：参保居民因危、急、重病在同一定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，急诊费用可并入住院费用通过信息网络实时结算。参保居民因危、急、重病在同一非定点医院急诊门诊抢救后转住院继续治疗的，由各县(市、区)医疗经办机构审核确认急诊就医与住院治疗为同一病种的，急诊门诊费用可并入住院费用一并计算，参保患者按就诊医院等级负担一次起付线，统筹基金支付55%。参保居民因危、急、重病在定点医院急诊门诊抢救无效死亡的，急诊门诊费用由各县(市、区)医疗经办机构审核确认，参保患者按就诊医院等级负担起付线，统筹基金支付55%。参保居民急诊门诊就医后没有转住院继续治疗的，或转往其他医院继续治疗的，急诊门诊费用均不予报销。

　　参保居民发生的生育住院费用是否可以报销?

　　答：参保居民参保满一年且第二年继续缴费的，参保期内发生符合国家和省、市计划生育政策规定的生育住院医疗费用，从2016年1月起，顺产生育住院医疗费用报销1100元，生育产前检查费报销100元;剖宫产生育住院医疗费用报销2100元，生育产前检查费报销100元。住院结束后持准生证和出生证原件及复印件、出院证、财税部门统一监制的住院票据，到县(市、区)医保经办机构办理报销手续。

　　我市很多参加居民医保的市民希望去外地就医，却不了解去外地就医的具体流程，导致遇到种种不便。那么去外地就医，需要哪些程序?

　　答：参保居民去外地就医主要分为因病情确需转外就医、外地急诊，以及异地备案三种情况。参保居民因病情需要确需转外地就医的，需经省人民医院、山医大一院、山医大二院、山西大医院、省妇幼保健院、省肿瘤医院、省心血管疾病医院、省眼科医院、省第二人民医院、市中心医院、市精神病医院、市第三人民医院、市结核病医院确诊同意，可转往国内的公立三级甲等医院就医。住院结束后持出院证、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件(住院材料须盖医院章)、《诊疗手册》复印件、个人(家长)银行卡信息;到转出医院办理报销手续。

　　异地备案主要是指儿童或老人长期在外地工作、生活时，只要办理异地备案，就可在异地就医报销。具体要求为：参保居民参保满一年且第二年继续缴费的;在异地居住学习，且在异地学校上学三个月以上的我市城镇户籍未成年参保居民;在异地居住，且领取异地《居住证》六个月以上男年满60周岁、女年满55周岁的我市城镇户籍参保居民。持身份证或《户口簿》原件及复印件，异地就读学校证明(社区证明)或异地《居住证》原件及复印件，填写《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》;到选择的首诊医院申请，县(市、区)城镇医疗保险经办机构审核。住院结束后持出院证、诊断建议书、财税部门统一监制的住院票据、住院费用汇总明细、住院病历复印件(住院材料须盖医院章)、《诊疗手册》复印件、个人(家长)银行卡信息;到首诊医院比照太原市城镇居民医保同等级医院住院管理办法给予报销;在异地发生的门诊医疗费用不予报销。

　　此外，如果参保市民在外地突发急诊就医，也可以回来报销。不过，患者需要准备好急诊证明、急诊病历和收费单据等材料。

　　总体来说，我市医保主要是奉行“谁转谁报销”的原则，将转诊权力下放给医院，因为大夫们更具备专业知识，更清楚患者是否需要转诊。患者一定要注意，必须在大夫审批完以后才能转院，去外地就医。先斩后奏的方式是行不通的。

　　扩展阅读

　　社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。2011年07月05日，人社部下发通知，通知说明失业者参加医保个人无需缴费。