山东烟台居民基本医疗保险政策最新解读

　　烟台2016年度居民基本医疗保险政策最新解读 居民基本医疗保险是一项重大的民生工程。2016年是烟台市实施居民基本医疗保险制度的第二年，为进一步提高我市居民基本医疗保险待遇水平，经市政府同意，对2016年度居民基本医疗保险政策有关政策作了调整，现解读如下:

　　一、【居民基本医疗保险参保范围】

　　烟台市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民以及国家和省市规定的其他人员。具体包括：

　　(一)具有烟台市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;

　　(二)烟台市各类学校在校学生，包括驻烟台市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;

　　(三)由本市公安部门签发《居住证》的非本市户籍人员。

　　二、【个人缴费标准调整】

　　成年居民个人缴费标准分两档：一档为每人每年140元，二档为每人每年300元。各类在校学生(不含大学生)和其他未成年居民(以下统称未成年居民)按一档标准缴费;大学生按每人每年100元缴费;成年居民中原参加城镇居民基本医疗保险的按二档缴费标准缴费;其他居民根据经济条件和医疗保障需求，自愿选择缴费档次。其他居民以家庭户为参保单位，每个家庭户内符合参保条件的所有成年居民都须按同一缴费档次缴费。非本市户籍人员自愿选择缴费档次，按照个人缴费标准和各级政府补助总和缴费，与本市户籍人员同等享受相应的医疗保险待遇。

　　缴费档次一经选定，一个医疗保险年度内不可变更。已缴纳的基本医疗保险费不办理退费。

　　乡镇(街道办事处)、村(居)集体应积极创造条件对居民参保给予资金扶持或补助，尽可能动员居民按二档标准缴费，提高医疗保险待遇水平。

　　三、【政府补助】

　　2015年度政府补助标准已由2014年每人每年320元，提高到每人每年380元，2016年度的政府补助标准尚未公布。

　　|||

　　四、【享受政府特殊照顾的居民群体】

　　一类是“特殊群体”：指孤儿、农村五保供养对象、城镇“三无人员”、城乡最低生活保障对象、享受定期定量救济的60年代精减退职老职工、重度残疾人以及县市区政府(管委)确定的其他困难居民等，“特殊群体”的个人缴费部分由各级政府(管委)给予全额或部分资助;另一类是未成年居民(含各类在校学生);以上两类人群均按一档标准缴费(大学生按100元)，但享受二档标准缴费的医疗保险待遇。

　　“特殊群体”需先办理参保缴费，再凭有效证件、缴费凭证向当地政府相关部门申请给予资助。

　　五、【参保缴费期】

　　每年的9月1日至12月31日为下一年度的居民基本医疗保险参保缴费期，参保居民应于参保缴费期内缴纳下一年度的基本医疗保险费，享受相应年度居民基本医疗保险待遇。新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并按出生当年的年缴费标准缴纳，新生儿可享受出生当年的居民医疗保险待遇。

　　六、【参保缴费手续办理】

　　在校学生由学校集中办理参保登记缴费手续;其他居民以家庭户为参保单位，持户口簿、身份证等相关证件在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。非本市户籍人员持本市公安部门签发《居住证》到居住地乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。

　　七、【居民基本医疗保险待遇享受期】

　　在居民参保缴费期内缴费的参保居民，各类全日制高等院校在校学生的居民医疗待遇享受期为当年9月1日至次年8月31日，其他居民为次年1月1日至12月31日。

　　八、【居民基本医疗保险待遇种类】

　　主要有住院医疗保险待遇、门诊慢性病医疗保险待遇、普通门诊医疗保险待遇、生育医疗保险待遇、未成年居民意外伤害门诊医疗保险待遇以及大病保险补偿医疗保险待遇。

　　九、【住院医疗保险待遇】

　　在一个医疗保险年度内，参保居民因病住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准至最高支付限额以内的，根据医院等级按以下标准支付。

　　(一)按一档缴费的，在实施基本药物制度的一级医院发生的住院医疗费用按80%支付(基本药物按90%支付)，在未实施基本药物制度的医院住院的按60%支付;二级医院按58%支付;三级医院按45%支付。

　　(二)按二档缴费的，一级医院按85%支付(基本药物按90%支付)，二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

　　|||

　　(三)未成年居民、特殊群体享受二档缴费的医疗保险待遇。

　　住院医疗费用报销的起付标准：一级医院300元，二级医院500元，三级医院700元。恶性肿瘤患者，在一个医疗保险年度内因放、化疗多次住院的，只扣一次起付线。

　　十、【14岁(含)以下儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病的住院费用报销政策】

　　儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%，医疗救助承担20%;超出限额部分由医疗机构承担。病种包括急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。儿童因上述病种在指定的医疗机构住院就医，个人无需负担医疗费。

　　十一、【门诊慢性病认定】

　　居民患有规定的慢性病发生的门诊费用才可以报销。居民所患的慢性病是否属于规定的病种需要经过认定程序，即需个人申请并经有门诊慢性病认定资质的医院诊断同意申报，再由市、县人社部门统一组织查体，并组织相关专家审核鉴定，符合条件的，颁发《烟台市居民基本医疗保险门诊慢性病手册》及《专用处方》，居民方可享受门诊慢性病医疗待遇。

　　十二、【门诊慢性病种类增加，血友病报销限额提高】

　　参保居民门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设报销限额，一档缴费的按病种设限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，按缴费档次和病种，分别设不同的年报销限额。

　　慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。

　　甲类门诊慢性病：共16种(类)限额标准

　　一档缴费二档缴费

　　1.白血4500元无限额

　　2.慢性肾功能衰竭(肾衰竭期) 19000元无限额

　　3.脑出血后遗症3500元无限额

　　4.颅内肿瘤(良性) 3500元无限额

　　5.椎管内肿瘤(良性) 2000元无限额

　　6.全身各系统恶性肿瘤3000元无限额

　　7.重度烧伤3000元无限额

　　8.肝硬化失代偿期3500元无限额

　　9.慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期) 1300元无限额

　　10.慢性心力衰竭(心功能III级以上) 1500元无限额

　　11.糖尿病合并并发症2000元无限额

　　12.脑梗塞后遗症1500元无限额

　　13.系统性红斑狼疮2500元无限额

　　14.再生障碍性贫血4000元无限额

　　15.股骨头坏死(行减压植骨手术后、行髋关节置换术前)

　　2000元无限额

　　16.精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、强迫症)

　　1800元无限额

　　乙类门诊慢性病：共9种支付限额标准

　　一档缴费二档缴费

　　1.糖尿病800元1200元

　　2.慢性心力衰竭(心功能II级) 800元1200元

　　3.类风湿关节炎800元1200元

　　4.重症肌无力800元1200元

　　5.系统性硬化病800元1200元

　　6.原发性血小板增多症800元1200元

　　7.血友病 5000元 25000元

　　8.结核病1200元1800元

　　9.苯丙酮尿症(四氢生物蝶呤(BH4)缺乏型) 1500元(3万元) 1500元(3万元)

　　十三、【普通门诊医疗保险待遇】

　　普通门诊统筹基金重点解决参保居民多发病、常见病门诊医疗费用。参保居民在指定的定点社区卫生服务中心或乡镇卫生院就医发生的符合规定的门诊医疗费，由普通门诊统筹基金按50%的比例支付。参保居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用，其待遇支付不设起付线;在其他基层医疗机构发生的，起付线标准由原来的40元降低为每次30元。一档普通门诊费用报销限额由原来的60元提高到80元;二档缴费的仍为200元。

　　十四、【生育医疗保险待遇】

　　参保居民符合计划生育政策的孕产妇产前检查、住院分娩实行定额支付，标准为每人每次1000元。

　　十五、【未成年居民意外伤害门诊医疗保险待遇】

　　参保未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费，超过60元以上的部分，由统筹基金支付90%，一个医疗保险年度内最高支付限额为3000元。一个医疗年度只负担一次门诊起付线。

　　十六、【居民大病保险医疗保险待遇】

　　居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。2016年烟台市居民大病保险仍由中国人寿保险股份山东省分公司承保。保费由居民基本医疗保险基金支付，居民不需另行缴费。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法,对居民一个医疗保险年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过起付标准的部分,由居民大病保险按比例补偿。

　　2015年度，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，即居民基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。2016年，省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2015年标准。

　　十七、【市内非参保地就医政策调整】

　　居民基本医疗保险实行定点医疗制度，参保居民可以在人社部门公布的定点医院就医。

　　(一)参保居民在本县市区定点医院住院就医，在医院办理住院手续时，应向医院住院处出示居民身份证或社会保障卡，未成年人可持居民户口薄，办理医保登记手续。

　　在联网结算的定点医疗机构均可实现即时结算，即在定点医疗机构就医结束后，只需支付个人负担部分。

　　(二)参保居民需在市内非参保地医院住院，应到参保缴费的县市区居民医疗保险经办机构办理非参保地就医手续。经批准到非参保地就医的，发生的符合居民医疗保险政策范围内的住院费用，在就诊医院直接报销。未经批准在非参保地住院的，发生的符合居民医疗保险政策范围内住院费用，参保居民需先行自付10%费用后，再按居民基本医疗保险报销规定在就诊医院直接报销。其中，按二档缴费和享受二档缴费医疗保险待遇的参保居民，在烟台市行政区域内非参保地二级(含)以下定点医疗机构住院就医，不需要办理非参保地就医手续，在就诊医院按正常比例直接报销。

　　十八、【烟台市外住院报销政策】

　　(一)烟台市外转诊住院报销政策。参保居民因治疗需要转诊至烟台市范围外医院，需由具备转诊资质医院提出异地转诊意见。转诊至《烟台市居民基本医疗保险异地转诊转入医院目录》内医院的，其符合规定的住院费用，个人首先负担10%，非目录内医院，个人首先负担20%，其余费用由转出医院按烟台市居民基本医疗保险规定支付。

　　未按规定办理转诊自行到烟台市外医院就医所发生的医疗费不予报销。

　　(二)异地居住住院报销政策。参保居民在烟台市外居住，在由参保地社会保险经办机构登记备案后的市外医院发生的符合规定的住院费用，按居民基本医疗保险规定支付;未经登记备案的，不予支付。参保居民异地居住就医定点医院，一年之内不予变更。

　　|||

　　(三)烟台市外急诊住院报销政策。参保居民在烟台市外因急症紧急医治而发生的符合规定的异地急诊住院费用，按居民基本医疗保险规定支付。

　　(四)省内异地就医联网医院住院报销政策。在省内异地就医联网医院就医人员(仅限二档缴费人员)发生的住院医疗费用，根据省统一政策执行，即：2015年1月1日起居民转诊的，起付标准(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至统筹基金最高支付限额之间符合居民基本医疗保险规定的住院费用按55%支付;异地居住的，三级医院按60%支付、二级及以下医院按65%支付。住院医疗费用可直接在就医医院报销。一档缴费居民回参保地按政策规定报销。

　　十九、【居民医疗保险年支付限额】

　　居民一年最高可报销的额度为基本医疗保险年最高支付限额标准与大病保险年支付限额标准之和。2016年度居民基本医疗保险基金年最高支付限额标准一档缴费的为14万元，二档缴费的为17万元。2015年度大病保险年最高支付限额标准为30万元，2016年度大病保险年最高支付限额，在省相关部门出台新的大病保险政策之前，仍执行2015年标准。

　　二十、【药品报销目录增加，基本药物的使用限制、自付比例取消】

　　2016年度，药品仍按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》(以下简称《药品目录》)执行，诊疗项目和服务设施项目仍按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录(2010年版)》执行。

　　另外，根据省文件规定，一是26种原新农合目录内药品，在国家基本医疗保险新药品目录颁布前暂纳入基本医疗保险基金支付范围;二是将2012版国家基本药物和省增补药物全部纳入基本医疗保险基金支付范围;三是新增了11种“缓解感冒症状的复方OTC制剂”;四是《药品目录》中原限制使用的国家和省规定的基本药物，除卫生和计生部门另有规定的以外，取消使用限制，全部纳入报销范围;五是国家和省规定的基本药物在《药品目录》中属于乙类药品的，自付比例取消。

　　二十一、【哪些医疗费用不报销?】

　　(一)无原始收费票据的;

　　(二)住院期间违规发生的门诊费用;

　　(三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;

　　(四)国家、省规定的其他情况。

　　注：以上内容摘自《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》烟台市政府令第130号、《烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则》烟人社发〔2014〕36号和《关于调整居民基本医疗保险有关政策的通知》烟人社发〔2015〕37号文件。如有疑问或想了解更多的居民医保政策，可向参保地社会保险经办机构咨询。