复盘强大医保谈判是怎么回事？医保谈判药品目录有哪些
“我一直每天带着手环，11月11日这一天，监测数据显示全天压力红标。整个白天11个小时持续处于高压状态。” 吉林省社会医疗管理局副局长刘宏亮说的不是双11抢红包，而是自己参加医保价格谈判第一天时的感受。
刘宏亮是在11月28日国家医疗保障局在京召开的新闻发布会上做出此番回忆的。此次发布会也正式公布了2019年国家医保目录，共有2709个药品列入目录，其中最大的亮点就是新增的70个价格谈判品种。这些谈判成功的药品多为近年来新上市且具有较高临床价值的药品，包括22个抗癌药，7个罕见病用药，14个糖尿病、乙肝、丙肝、风湿性关节炎等慢性病用药，以及4个儿童用药。
在今年8月20日的媒体吹风会上，国家医保局医药服务管理司司长熊先军曾介绍，此次纳入医保价格谈判范围的共有128个品种。结果显示最终谈成70个，成功率为54.7%，直观的证明了价格谈判殊为不易。
网上流传着一个谈判现场的视频，描述阿斯利康的达格列净片是怎么一步步被砍到4.36元的。达格列净(10mg)市场价格为每片15.96元，企业的谈判代表一开始就报出了5.62元的低价，但这显然不够。在谈判组专家的劝导下，经过两次和企业磋商，后者最终报到4.40元的时候，已经是低于韩国市场的全球最低价，最后因为说“4太多不好听”，楞是又被谈判组专家砍了4分钱，以4.36元入选。
正是这样一分一分的砍价，才使得谈成的70个品种价格平均降幅达到60.7%。纳入医保乙类目录后，这些药品在各地实际报销基本都在60%以上。也就是说，患者自付的部分最多只需药品原价的15%左右，个别药品甚至低至5%。
据央视独家披露，国家医保局初步测算，按照这70个药品2018年在各地的招采价计算，这些药品2020年总销售额将达到285亿元，而谈判过后，实际支付的总费用降至99亿元。
看似波澜不惊，几轮谈判来回就做成了几百亿的大买卖，其实暗流涌动——各方博弈到了短兵相接的程度，正是此次医保价格谈判的难处所在。
“4太多”是谈判技巧
11月13日，价格谈判的最后一天，国家医保局门口依然是严阵以待，防止任何可能的消息泄露，安保严格程度甚至超过了个别重大事件。
在此之前的一天，一封发自日本卫材药业的内部信在网上流传。卫材参与价格谈判的团队遗憾的通知公司同事，卫材的肝癌特效药“乐卫玛”未能通过谈判。卫材方面称，公司对此次谈判做了精心的准备，以“最大折扣、最有诚信、最有诚意的价格”进行谈判，但依然没有成功。
随后，卫材方面对确认，公司产品乐卫玛(仑伐替尼)在近日的医保谈判中未能通过谈判进入国家医保目录。
肝癌是我国仅次于肺癌的高发肿瘤，“乐卫玛”又是目前国内唯一的肝癌一线用药，但因为价格没有低到医保局设定的底线，只能遗憾出局。
医保谈判组专家、福建省药械联合采购中心负责人林崧在11月28日的国家医保局新闻发布会上详细介绍了谈判的方式：“国家医保局先确定医保支付的预期价，由企业报价两次，两次报价均超出预期价15%的将出局。”
两次尝试中，谈判组专家会“努力引导企业报出诚意的价格”，如果企业的最终报价在医保局“超过底价15%”这条线以内的，谈判专家会再次出手进行磋商，“确保企业出价不高于此前确定的预期价格”。
从这一方案不难看出，达格列净片能从4.40元到4.36元被砍“灵魂一刀”，前提是4.40元已经在医保局“超过底价15%”的范围内，而4.36元极有可能是医保局对达格列净片的真实底价。所谓“4太多不好听”，可能只是谈判技巧而已。
连1%的利润都“锱铢必较”，这正是此次价格谈判最辛苦的地方。据参与谈判的药企人士表示，谈判现场全程录音录像，全程实施封闭式管理模式，林崧说，这样做为的就是对谈判底价的绝对保密。
因此，11月11日起的三天时间里，外界无从探知医保价格谈判的任何进展。除了诸如杰华生物、卫材等自己主动放消息的企业，大部分谈判信息都虚虚实实，最后被一一证伪。
药物经济测算组专家、复旦大学教授胡善联介绍，谈判底价是结合了我国人均GDP、消费水平以及国际市场参考价格，并充分评价药品成本/效果的阈值，进行测算得出的结论，“150个品种21天内进行审查，给出了底价意见，并进行了多轮模拟，保证了底价的合理性”。
对于企业来说，谈判底价是绝对可以接受、但极不舒服的一个价格，这正是医保局价格谈判的高明之处。
以价换量，“药王”降价83%
药企考虑自身经济利益无可厚非。但几次交锋下来，众多企业发现医保局的谈判能力的确不同一般。业界有“不压低到50%以下谈判没有意义”的说法，事实上50%还远远达不了标。
国家医保局自从2018年成立以来，共进行了2次价格谈判。2018年9月15日，抗癌药专项谈判中18个谈判品种17个成功，药品整体降幅为56.7%。而这一次，谈判降幅更是被拉低到60.7%。
面对这样的低价，有遗憾离场的，也有积极进场的。为患者提供价值的同时实现自身价值，成为入围者共同的想法。
诺华的骨髓纤维化药物磷酸芦可替尼曾参与了2018年价格谈判，并成为唯一没能谈成的品种。11月28日的发布会现场，诺华肿瘤(中国)市场准入部负责人邓阅昕表示：“在与总部多轮深入沟通后，诺华对芦可替尼在中国市场的策略作了实质性调整，在今年谈判中给出了非常有诚意的全球最低价。”
艾伯维的明星产品、免疫治疗药物修美乐从2012年开始，连续7年都是全球销售额最高的药品，2018年全球销售额高达199.36亿美元，业界素有“药王”的称号。这次药王也要“屈尊”，从每支7600元降为1290元。如果不是今年开始修美乐已在部分省市自降身价到3160元，“药王”接受的将会是砍价83%。
因为价格高，修美乐此前在中国患者中的使用率不到1%，进入医保后，患者可能花上不到原价5%的钱，就能用上修美乐。
刘宏亮也介绍说，在他谈判的企业中，有的在谈判现场就做出市场策略调整，甚至进行企业根本性战略调整，为的就是降低药品成本，让利社会。
“以价换量”是医保价格谈判的总方针，核心目的就是推动药价大幅下降。“医改”推进多年，“看病贵”的问题此前依然没有得到根本性的缓解，矛盾焦点集中到了药价上面。在破解看病贵的问题上，“医院、药企、流通环节”三者中唯独药企是多年来未能深度触及的，也是问题的核心所在。
近年来围绕药价，国家各部门推进了一系列政策，包括实施仿制药一致性评价，推进药品集中招标采购，用量大的药品纳入重点监控等，以及创新药物的医保价格谈判。业内人士均认为，只有把药价压下去，滋生在药价周围的灰色和腐败问题才能彻底根除，医药卫生系统才能真正恢复公益性的本质。
从这个意义上说，医保价格谈判工作是民生的重要一环，为创新药企提供市场空间的同时，也为人民群众的治疗需求提供了更多廉价高效的选择，是多赢的好事。
药企的医保生意经
事实上，药企纳入价格谈判体系，并不是“只谈奉献不求回报”，而是收益相当可观。
医保的“带货”效应十分明显。2019年5月，中金公司根据中国医药工业信息中心提供的PDB药物综合数据库数据，统计了美罗华、赫赛汀、安维汀和诺和力四个明星单品的销售情况，它们都是在2017年度纳入医保价格谈判体系的。数据显示，虽然四种药物进医保后降价幅度分别为29%、65%、62%和43%，但是因为销量的增长，四个品种2018年实际销售金额同比增幅分别为13%、48%、74%和120%。
只要产能充足而且不是亏本在卖，销售额的增幅完全能够覆盖摊薄的利润，价格谈判因此也被药企广泛接受。药企更多的顾虑，反而是放量之后产能能否跟上。
另外，与医保部门建立起良性互动，也有利于企业获得医药相关主管部门的认可。2015年以来，中国医药行业的市场准入环境发生了翻天覆地的变化，创新药的审批、医保准入周期大大的缩短。准入政策的改善，意味着有创新实力的企业能够凭借自己能力，更快、更能预期的实现投入回报。“带量”可能不仅带了一个药物品种，而是后续的一批药，众多精明的药企不会不算这样一笔账。
放弃医保机会的企业，并不是看不到这一层，而是出于市场策略考虑。此次谈判的大热门：4个可以治疗多种癌症的PD-1品种只有信达生物一家入选，其他三家都选择了放弃。其中，默沙东的PD-1产品“K药”在治疗肺癌上拥有三个已经获批适应症，是市场上独一份的品种，因此，处于“卖方市场”的默沙东未降价进入医保，也不足为奇。
同样的，进了医保的品种有些也有自己更商业化的考量，修美乐就是如此。今年11月8日，国家药监局批准了百奥泰公司阿达木单抗的上市申请，国产版“修美乐”已经面世。“药王”如果还端着架子，今后被国内企业“吊打”也不是没可能的事情，放低姿态先进医保抢占先机，艾伯维的策略恰到好处。
11月28日发布会上，熊先军明确表示，未进目录药品未来还有机会，“国家医保局将综合考虑临床需求、医保承受能力以及企业降价意愿，进行再度谈判的工作”。
根据国家医保局的通告，本次纳入医保的协议有效期截至2021年12月31日。也就是说，谈判结果在2年之内有效。按照熊先军的表述，未来可能的增补应当有望在2年之内进行，届时众多暂时观望的企业，将有机会再次选择。
医保的大门一直开着，只要肯降价，各种创新药品未来应该会更多出现在医保目录上。
